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認清現代醫療的極限 醫病共同建立看待生老病死的正確觀念

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你能接受生命原本的自然歷程,知道如何順應與接受它嗎?

艾蜜莉.唐納森八十五歲,她的家人之前就一直在思考,該不該將她送到專業的養護中心照護,而她目前的健康狀況更讓人越來越無法迴避這個問題。她的家人很重視艾蜜莉的居家安全,他們為艾蜜莉的公寓裡做了許多無障礙設施,例如在浴室加裝了扶手、把樓梯改裝成坡道等,盡可能降低艾蜜莉在家裡發生危險的可能性。五年前艾蜜莉開車時曾因踩煞車的腳不太聽使喚,出了一場小車禍,自此之後她就不再開車了。

有不少常發生在八十五歲老人身上的健康問題,艾蜜莉都有,心臟無力就是其中一項。不過心臟無力對她日常生活的影響其實很小,因為她的關節炎和肌力下降早已嚴重限制了她的行動力和活動力,所以她根本不需要一顆多有力的心臟來負荷她平日的活動量。她也有高血壓、高膽固醇、糖尿病和冠狀動脈疾病(供給心臟養分的血冠變窄)。

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在加護病房裡,我很少見過病人年過八十,卻沒有這些老化性疾病。艾蜜莉的腦袋雖然還是很靈光,但她的身體可沒有。外出買東西的時候,她一不小心被路上的水溝蓋絆了一跤,摔斷了髖骨。髖骨骨折的傷患大約有百分之十五會送醫不治,三分之一左右會在一年內死亡,更有高達八成的病人永遠也不可能回復到他們骨折前的活動狀態。骨折的預後狀態不一定會很差,如果預後狀態不好主要是跟骨質疏鬆有關,而跌倒和骨質疏鬆皆為評估一個人多接近人生終點的指標。

當路人看到艾蜜莉痛苦的倒在地上時,趕緊打電話叫救護車。急救人員在幾分鐘內迅速趕到,一到現場,他們馬上就明白艾蜜莉出了什麼狀況。艾蜜莉受傷的那條腿,腳掌不自然的向外翻,急救人員光是用眼睛看,就知道她的髖骨骨折了。他們沒有馬上把艾蜜莉抬上擔架,因為當下不論是多麼輕微的移動,都將加劇艾蜜莉的痛苦。他們在艾蜜莉身邊蹲了下來,先稍微跟她說明接下來要做的醫療處置,給她一點心理準備,然後要艾蜜莉喝下止痛糖漿、吸幾口止痛氣體,好減輕他們把她移上擔架抬入救護車時會有的疼痛感。

抵達醫院後,醫師在手術室裡以金屬醫材固定她斷裂的股骨頸。股骨是人體全身最長的一根骨頭,而股骨頸則是股骨最細的部分。股骨與髖骨連結處為一膨大的球狀,稱之為股骨頭,此結構可讓其與髖關節緊密結合,至於股骨頸就在股骨頭下方的位置。許多與艾蜜莉同齡的女性都有骨質疏鬆的問題,艾蜜莉也不例外,當時她的骨頭已經呈現空洞化。

手術後兩天,她出現肺水腫,原本就已經無力的心臟更因心肌梗塞罷工了。醫護人員趕緊為她進行心肺復甦術,同時將她轉入加護病房,此時她必須要靠著維生機器和呼吸器的幫助才有辦法維持生命徵象。另外,為了確保她的心臟可以順利運作,醫療人員也為她裝設了用來注射強效藥物的靜脈導管。艾蜜莉顯然正一步步陷入現代醫療的泥沼裡。

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原本她來醫院僅是為了醫治跌斷的股骨,在那個時候,骨折的醫療處置相當單純,只需要用鋼釘固定斷裂的骨頭即可。只不過,對艾蜜莉這種高齡的傷患而言,手術後的康復期才是她真正要面對的挑戰,因為她本身的健康問題將為她的康復之路帶來許多阻礙。首先發難的是她日益狹窄的冠狀動脈,手術過後沒多久,它們就徹底阻塞,造成她心臟功能失常、心肌梗塞。一開始她的心臟先是無法有效把血液打入身體,導致血液不斷淤積在心臟、心臟內壓升高,最後致使血液中的液體滲入肺部,引發肺水腫。繼艾蜜莉的肺臟成為心臟失能的第一個犧牲品後,後來她的腎臟也不幸淪為下一個犧牲品,洗腎對她來說已經是勢在必行。

艾蜜莉沒有任何對這些醫療處置發表意見的機會,因為大量的鎮靜藥物讓她沉睡不醒。她的兒子認為,假如這些處置只會讓他母親在臨終前受盡折磨,那麼她本人一定不願意以這樣的方式活著。我趁勢告訴他,這些處置的結果如何,沒人說得準,但是照目前的情況判斷,她有辦法順利挺過眼前難關的機會不大。

語畢,她的兒子問了我一個很實際的問題:「所以機會是多大?」我坦白跟她兒子說,就我的經驗來看,艾蜜莉能夠康復的機率不超過百分之二十,而且如果她的腎臟徹底罷工,她康復的機率還會再往下掉百分之五。不過,這一切都只是一個概略的數值,沒有人可以保證這些數值是否能完全代表艾蜜莉的狀態,畢竟每一位患者的年紀、恢復力、共病症和器官受損的程度皆有差異。

接下來,我要跟她兒子討論的事就比較複雜了,我必須想辦法用比較委婉的方式告訴他,後續我們該怎麼樣處理艾蜜莉的狀況會比較好。假如之後艾蜜莉的腎臟徹底罷工,我當然可以替艾蜜莉洗腎,如果在美國,我還可以請她兒子直接去超市買些幫助利尿的成藥。也就是說,以艾蜜莉目前的情況,我可以繼續用呼吸器幫她呼吸,然後幫她洗腎;萬一她心臟的狀況越來越糟,我甚至可以動用葉克膜來支持她的心肺功能,直到它們恢復功能為止。

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倘若艾蜜莉的心臟和腎臟功能始終無法好轉,理論上我還可以替她安排移植手術。以上我提到的不少醫療選項,都是為了讓你了解,現代醫療在保住患者性命上可以做到什麼程度。即便是在美國,他們提供患者的醫療協助最多也僅止於此,頂多是額外提供你一些侵入性比較低但可達到相同效果的醫療處置選項,只是這些選項自然也必須多花你一些鈔票。

基本上,在醫院裡只要你願意花錢,治療方式、病房類型都可任你選擇,可是我真心認為,不論你是否家財萬貫,都千萬不要砸大錢去搞一套私人的維生設備,只為求多活一些日子,因為這絕非明智之舉。

後來,我採取了這樣的溝通策略:我跟艾蜜莉的兒子說,雖然醫療上的事沒有人說得準,但我們何不就保持現狀,靜觀其變呢?「儘管機會不大,」我說,「可是她說不定真的可以靠自己的力量挺過這關。」我沒有跟他說我可以幫艾蜜莉洗腎,甚至連「洗腎」這個字眼都沒提到。假如我先跟他說,洗腎能保他母親一命,沒洗她恐怕活不下去,再問他:「你希望我們怎麼做?」他能說出的答案肯定只有一個。

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以我的立場來說,這樣的溝通方式太過便宜行事又殘忍,因為在詢問家屬的意見之際,醫師應該還要告知家屬,患者在加護病房的存活率其實微乎其微。如果醫師沒有告知家屬這項事實,那麼他們無疑只是用一大堆藥物和機器強制延長患者的生命,根本無法讓患者從病痛中康復。我認為加護病房不該淪為這樣的角色。

乍看之下,醫師這樣的說法似乎很周到又充滿關懷,充分尊重家屬的意願;然而,實際上,他們卻沒有誠實告知患者最終可能面臨的結局,此舉不但會徒增患者所承受的折磨,還會給家屬錯誤的期待。等到幾天或幾週後,患者終於逝世,他們又會說這樣的話安撫家屬:「我們已經竭盡所能地挽留她的生命了。」彷彿這句話就可以一筆勾銷自己和家屬心中的罪惡感。

醫生之所以會避免跟家屬討論死亡的話題,或許只是因為他們過去鮮少受過這方面的訓練,也或許他們打從心底認為醫學就是要不計代價的延續生命。

我還知道不少任職我們醫院的專科醫師同仁,談到死亡這個話題時會顯得不太自在,也許這是因為他們下意識地把患者死亡跟治療失敗畫上等號。在這種情況下,醫師就不會花那麼多心力去全面考量病患和家屬的感受,反而會更專注在如何擺脫治療失敗的可能性。

更何況現在艾蜜莉的狀況還存在一個問題,即:我們無法取得患者本人的意願,達成和患者之間的醫療共識。在澳洲,我們不確定艾蜜莉的兒子是否有權替她決定醫療的方式,我們甚至也不確定患者本身有沒有這個權利。不過我們可以確定一件事,那就是代決人(艾蜜莉的兒子即是她的代決人)的意見不一定會跟病人一致。

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她的兒子有可能會拒絕我們替她洗腎嗎?這項決定的走向很大一部分取決於醫師和家屬討論的方式,而非道德價值觀。「我們可以幫她洗腎,給她一個機會。」或「你可以讓她洗腎,但我覺得這對你母親沒有什麼幫助。」抑或是,「洗腎是一個選項,但我不認為這會提升你母親康復的機會,反而比較可能讓她在人生的最後幾天受到更多折磨。」

因此,我決定,不管艾蜜莉的腎臟受損多嚴重,只要她的腎臟尚可運作,就絕對不跟家屬提及洗腎一事。我想維持現狀,讓時間慢慢替家屬淘洗出最後的決定,因為這段期間艾蜜莉可能會陸續出現其他的併發症,他們也能更清楚洗腎對艾蜜莉並沒有意義。

基於這層考量,我選擇以這樣的說法和她的兒子說明她腎臟的狀況:「雖然目前她的腎功能不斷衰退,但還是有機會自行好轉。」

跟她兒子談完話的三天後,艾蜜莉的肺臟恢復正常功能了,但她腎臟的狀況依舊沒有好轉。四天後,她便撒手人寰。

本文摘自《優雅的告別:現代醫療對我們是恩惠還是折磨?》一書。

優雅的告別:現代醫療對我們是恩惠還是折磨?

  • 作者:Ken Hillman
  • 譯者:王念慈
  • 出版社:臺灣商務
  • 出版日期:2018/09/01

 

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